Kronborg-ulykken: Ledelsen svigtede


Salutskydning: Sådan befandt den tilskadekomne soldat sig umiddelbart før kanonen gik af. Han skulle have været i sikker afstand to kanoner borte. (DAR arkivfoto.)

tors. 19. sept. 2013



"På den baggrund er det Arbejdstilsynets vurdering, at arbejdet ikke er planlagt og tilrettelagt i alle led således, at det kan udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt."

Kilde: TV2.


Ifølge 'Blivende bestemmelser for afgivelse af salut fra Kronborg' gælder der bl.a. følgende regler:
  Lader/Støder går på volden, foran kanonen. Skubber ladningen ned i bunden af røret med ladestokken og støder 3 gange. 3. gang holder han imod ladningen til rømmeren har rømmet
   Visker/Svaber går forrest med viskestokken, fører denne helt i bund i røret og drejer en gang rundt for at slukke evenuelle gløder m.m. Derefter gentages ladeproceduren som tidligere beskrevet. Ca. 10-15 minutter for start på salut dyppes svaberen i vand, således at denne stadig er fugtig, når den skal bruges.



Baggrund:
tors. 1. aug. 2013: Har det godt efter kanonulykke
fre. 28. juni 2013: Salut-forbud på Kronborg
tors. 20. juni 2013: Ingen kongelige besøgte soldat
ons. 12. juni 2013: Såret soldat fra Oksbøl opereret
tirs. 11. juni 2013: Soldat kvæstet af sprængladning
tirs. 11. juni 2013: Faldt otte meter - slipper uden faldskader
tirs. 11. juni 2013: Kanon-ulykke - er sket før

Årsagen til ulykken 11. juni på Kronborg er svigt hos ledelsen og ikke en teknisk fejl, konkluderer Arbejdstilsynet. Der var alvorlige brud på en række sikkerhedsbestemmelser. Auditørkorpset undersøger nu, om nogen kan gøres ansvarlige.

Da en 26-årig overkonstabel af 1. grad fra 1. Ildstøtteafdeling i Oksbøl var involveret i en alvorlig ulykke, der kostede ham flere fingre, en alvorlig forbrænding og et fald på hele syv meter, var det ikke bare et hændeligt uheld.
     Det konkluderer Arbejdstilsynet i to påbud til Forsvarskommandoen, som tv2.dk har fået aktindsigt i.
     Nordsjællands Politi har ellers tidligere oplyst, at ulykken var produkt af en teknisk fejl.
     - Der er en teknisk fejl, og det går ikke som planlagt. Kanonen går i første omgang ikke af, og i forbindelse med at man omlader eller undersøger, hvad der var galt, får soldaten placeret sig uheldigt, lød det fra Nordsjællands Politi kort efter ulykken.

Tilsynet: Sikkerheden svigtede
     Ifølge Arbejdstilsynet er det dog langt fra korrekt.
     Ifølge et påbud til Forsvarskommandoen svigtede ledelsen på flere punkter den dag:
     Ikke alene så man til, mens soldaterne overtrådte bestemmelserne for at afgive salut på Kronborg, men ulykken var efter tilsynets opfattelse også et produkt for dårlig bemandig og udstyr.

Underbemandet
     Ulykken skete ifølge tilsynet, da én af de 17 kanoner skulle genlades. Løbet var ikke blevet renset ordentligt for gløder, og det fik kanonen til at gå af utilsigtet, da overkonstablen stødte krudtet ned røret.
     - Den person, der skulle slukke gløderne, havde travlt. Han havde travlt, fordi de ikke var nok personer til at betjene kanonerne, og kanonerne skal genlades. De var ikke nok, da det koster mange penge at fragte personel fra Varde til Kronborg og retur, noterede Arbejdstilsynet efter besøget.

INGEN forebyggelse af ulykke
     I et standardskema fra samme dag, hvor tilsynets medarbejder skal besvare spørgsmålet: 'Hvilke af de væsentligste årsager er forebygget og hvordan?', lyder svaret meget kort:
     - INGEN.
     Overkonstablen mistede en lillefinger, ringfinger og halvdelen af langefingeren på højre hånd. Han fik desuden ridser i hornhinden og blev forbrændt på 10 pct. af kroppen.
     Den 26-årige mand faldt omkring syv meter ned efter ulykken på bastionen, men trods forbrændingen og ridsen ventes han ikke - ud over de manglende fingre - at få men, står der i rapporterne.
    
- Forsvarets Auditørkorps arbejder på sagen, så må vi se, om der er nogen, der kan beskyldes for noget, siger presseofficer Arne Dyring.
Arbejdstilsynet har udstedt to strakspåbud til Forsvarskommandoen i sagen, og episoden efterforskes i øjeblikket af Forsvarets Auditørkorps, som undersøger, om nogen kan gøres ansvarlig for ulykken.

Tilsyn: Ledelsen så på
     Ifølge Arbejdstilsynet var ledelsen - i form af en batterikommandør - til stede under skydningen.
     Her så man til, mens reglementet på i hvert fald to punkter blev brudt, mener tilsynet.
     Ikke alene løb flere personer rundt på bastionen, mens de skal gå - de overholdt heller ikke sikkerhedsafstanden mellem kanonerne, mener tilsynet.
     - Når Arbejdstilsynet gennemser videoen fra ulykken, kan det konstateres, at arbejdet udføres i højt tempo. Visker/svaber og lader/støder (se faktaboks, red.) går ikke, som beskrevet i proceduren, de løber mellem kanonerne. Visker/svaber arbejder på kanonen, lige før den skyder, selvom proceduren beskriver, at "Der skal være en afstand fra viskeren til den skydende kanon, der svarer til to kanoner", skriver Arbejdstilsynet i et af to påbud i sagen.
     - Det er Arbejdstilsynets konklusion, at tidspresset og den manglende respekterede afstand svarende til to kanoner, har været medvirkende årsag til, at der har ligget gløder i løbet, som har antændt ladningen.

Gløder forblev i kanon
- Vi har lavet en rapport om den utilsigtede hændelse, som nu indgår i det materiale, som FAUK træffer deres beslutning på. Før den er offentlig, har jeg ikke mandat til at give en afklaring, siger afd.leder Per Mørkeberg.

     Overkonstablen var lader/støder, og kanonen gik ifølge tilsynet altså af, fordi gløderne ikke var slukket.
     Det fremgår også af dokumenter i sagen, at den våde svaber, som burde have slukket gløderne - og dermed forhindret, at kanonen utilsigtet gik af - var defekt, og at der blot var ca. fire sekunder til at slukke dem i hver kanon, der skulle genlades.
     På spørgsmålet om, hvorvidt udstyret var i forsvarlig stand, vurderer Arbejdstilsynet:
     - Nej (...) Svaberen var gammel, og den blev ikke fugtet mellem hver slukning, står der i et notat fra Arbejdstilsynet, der i påbuddet konkluderer, at også ledelsen har svigtet:
     - På den baggrund er det Arbejdstilsynets vurdering, at arbejdet ikke er planlagt og tilrettelagt i alle led således, at det kan udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt.

Ingen kommentarer til kritik
     Hos Danske Artilleriregiment har presseofficer Arne Dyring ingen kommentarer til kritikken.
     - Forsvarets Auditørkorps arbejder på sagen, så må vi se, om der er nogen, der kan beskyldes for noget, siger Arne Dyring.
     Han oplyser dog, at der er nedsat en arbejdsgruppe, som skal se på, hvordan man fremover undgår en lignende ulykke.
     Leder af gruppen er afdelingsingeniør Per Mørkeberg.
     - Vi har lavet en rapport om den utilsigtede hændelse, som nu indgår i det materiale, som FAUK (Forsvarets Auditørkorps, red.) træffer deres beslutning på. Før den er offentlig, har jeg ikke mandat til at give en afklaring, siger Per Mørkeberg.
     Det har ikke torsdag været muligt at få en kommentar fra auditørkorpset om sagen.

Direkte link til denne artikel: www.artilleriet.dk/artikel/4585-1-DAA-1-Danske-Artilleriafdeling--kronborg-ulykken-ledelsen-svigtede.htm.

Tweet